CIUDAD, (día/mes/año)

REF.: DECRETO 1172/2003

Sr/a
RESPONSABLE DE ACCESO A LA INFORMACION DEL  
MINISTERIO/SECRETARIA (nombre del Ministerio/Secretaría)
Sr/a. (nombre del responsable de acceso a la información)
S / D

Tengo el agrado de dirigirme a usted, en el marco de lo dispuesto
por el Reglamento General del Acceso a la Información Pública para el Poder
Ejecutivo Nacional (Anexo VII del Decreto 1172/03), con el objeto de solicitarle
la siguiente información: ...

Detalle preciso, claro y concreto de la información solicitada con
indicación (si se conoce) del área responsable de la información
solicitada

FIRMA
ACLARACION
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DOMICILIO
TELEFONO DE CONTACTO
E-MAIL DE CONTACTO